İki ayı aşan çalışma sonrası hazırlanan rapor, çok çarpıcı ihmaller zincirini ortaya koydu. Rapora göre, patlamanın yaşandığı Karadon maden ocağının bağlı bulunduğu Türkiye Taş Kömürü yüzde 30, taşeron firma ise yüzde 70 suçlu...

36 sayfalık inceleme raporuna göre ilk ihmal gaz seviyesini ölçen sesli ve ışıklı uyarı sisteminde tespit edildi. Patlamanın yaşandığı 540 kodundaki sesli ikaz sisteminin görevli kişilerce iptal edildiği ortaya çıktı.

Kaza günü 12.30-13.30 saatleri arasında istasyonda görevli tekniker ve mühendisin, müdürlük binasındaki özel puantajlarını kontrol etmek için görev yerinden, amirlerinin bilgisi olmadan ayrıldığı da raporda yer alıyor.

Raporda, yetkili mühendisin patlamanın meydana geldiği ocağın 540 kodunda bulunan sensörde gaz oranının yükseldiğini fark ettiği, ancak sensörün bulunduğu bölümde lehim atılacağını bildiği için bunu olumsuz bir durum olarak değerlendirmediği belirtiliyor.

Mühendisin, ölçüm sonuçlarını kaydettikten sonra da 3-4 dakikalığına lavaboya gittiği bilgisi de dikkat çekiyor. Bir diğer ihmal ise eşik değeri aşan metan gazı oranına rağmen enerjinin kesilmemesi...

Raporu yazan müfettişler yaşananları şu cümlelerle aktarıyor:

"Değerlendirmeler sonucu, patlama öncesi metan gazının yüzde 1.5’in üzerine çıkmasına rağmen enerjinin kesilmediği ve faaliyetlerinin devam ettiği anlaşılmaktadır. Metan gazının yüzde 1.5’i geçmesine rağmen durması gereken pervanenin de çalıştığı görülmüştür." dedi.

Raporda, kazada ölenlerden 23 işçinin mesleki eğitim belgesinin olmadığı da vurgulanıyor.

İhmaller zinciri, kaza kurtanma ekiplerinin ifadelerinde de yer alıyor. Kurtarma ekiplerine göre, işçilerin üzerinde gaz maskesi yoktu. Gaz maskelerinin kullanımına yönelik denetimlerin yapılmadığı da raporda yer aldı.

TRT / 30 TEMMUZ 2010